Forfaitaire betaling of abonnementsgeneeskunde

In artikel 52§1 van de wet van 14 juli 1994 wordt voorzien dat huisartsen, verpleegkundigen en kinesisten forfaitair betaald kunnen worden op basis van het aantal patiënten dat zich bij de praktijk inschrijft.

Maandelijks ontvangen deze zorgverstrekkers dan een vast bedrag voor alle ingeschreven patiënten (ongeacht of ze in die maand consulteren). Dit bedrag werd tot 30 april 2013 berekend aan de hand van de gemiddelde terugbetaling voor de zorgverstrekking per patiëntencategorie (naargelang de titulariscode van de patiënt). Vanaf 1 mei 2013 gebeurt de berekening op een andere wijze, aan de hand van een aantal kenmerken van de patiënt die de zorgnood bepalen: leeftijd, geslacht, sociale status, aanwezigheid van handicap, aanwezigheid van belangrijke chronische ziekten, aanwezigheid van medische condities die veel zorg vragen.

Sinds 1 mei 2013 wordt jaarlijks een “foto” gemaakt van de patiënten die in een bepaald centrum zijn ingeschreven, aan de hand van die kenmerken. Door het Inter Mutualistisch Agentschap van de ziekenfondsen werd een model ontwikkeld om, op basis daarvan, een voorspelling te maken over de zorgnoden. Via de “foto” van de patiënten in het centrum kan men dus de zorgnood waar het team van dit wijkgezondheidscentrum mee geconfronteerd wordt, bepalen, en op die manier, per centrum, een bedrag vaststellen dat maandelijks per patiënt aan het centrum wordt uitgekeerd. Dit bedrag is voor elk centrum verschillend, vermits de patiëntengroep anders is samengesteld.

Dit 'abonnement' omvat de betaling van consultaties en huisbezoeken. Technische prestaties vallen daarbuiten (die worden verrekend via het derdebetalersysteem). Indien de patiënt verzekerd is, betaalt hij/zij geen persoonlijke bijdrage ongeacht de frequentie waarmee hij of zij een beroep doet op de huisarts (kinesist/verpleegkundige).

Wanneer een patiënt bij een bepaald centrum is ingeschreven en een hulpverlener (huisarts, verpleegkundige, kinesist) raadpleegt buiten het centrum (terwijl die discipline wel vertegenwoordigd is in het centrum), zal het ziekenfonds deze prestatie niet terugbetalen. Gebeurt deze raadpleging in het kader van nacht of weekendwacht of na overleg met het centrum, dan betaalt het centrum, dat voor de patiënt een maandelijks forfait ontvangt, de prestatie terug. Indien een patiënt verhuist of hulpverlening wil buiten het centrum, moet die worden uitgeschreven. De patiënt heeft de vrijheid om binnen het centrum zijn/haar arts te kiezen.

Het forfaitair betalingssysteem laat toe ook tijd te besteden aan de ontwikkeling en de uitvoering van preventieve en gezondheidsbevorderende acties. De hulpverleners zijn immers financieel niet gebonden aan het feit of de patiënt al dan niet ziek is. Zij hebben er integendeel alle belang bij (ook financieel) de patiënt zo gezond mogelijk te houden.

Het systeem biedt ook de mogelijkheid om een aantal verzorgende en technische interventies (wondzorg, vaccinaties, EKG-afname, bloedafname) te delegeren. Ook het opzetten van specifieke zorgprogramma's (onder andere diabetes, groepsvoorlichting, preventieve campagnes zoals voor griep) wordt eenvoudiger.

Solidariteit speelt in dit systeem een belangrijke rol: de 'gezonde' ingeschreven patiënten dragen mee bij aan het budget dat door het team kan worden aangewend om de meer hulpbehoevenden te verzorgen.

Voor meer informatie: Myriam Suetens myriam.suetens@vwgc.be